Прямая речь

Нездоровый туризм – как в Свердловской области предотвращают незаконное получение медицинской помощи иностранными гражданами Шелякин Валерий Александрович Директор ТФОМС Свердловской области

Что могут сделать территориальные органы управления системы ОМС для обнаружения и предотвращения фактов мошенничества с медицинской страховкой, а также для наказания злоумышленников?

Сегодня в системе ОМС обостряются проблемы, вызванные стремлением незаконно получить в России медицинскую помощь лицами, не являющимися гражданами нашей страны. Я приведу некоторые данные по одному из субъектов Российской Федерации, но, я уверен, эта проблематика вряд ли заканчивается на границе Свердловской области и, несомненно, может проявится в любом другом регионе. При этом масштаб происходящего не может не привлечь внимания.

Напомню, что кроме жителей России право на получение полисов ОМС и, соответственно, на бесплатную медицинскую помощь в России имеют граждане с видом на жительство или разрешением на временное проживание, а также иностранные специалисты из стран ЕАЭС, работающие в РФ по срочным трудовым договорам. Срок действия такого полиса ограничен сроком официального пребывания застрахованного лица в стране, а объем оказываемой по нему медицинской помощи ничем не отличается от того, что гарантируется каждому россиянину.

При этом у сотрудника страховой медицинской организации нет никаких полномочий или инструментов для того, чтобы – при оформлении полиса ОМС – проверить легитимность документов, предоставляемых иностранцем. По закону, документ, дающий право на получение помощи, страховая компания должна выдать в день обращения - и этим, как раз, и пользуются правонарушители, наносящие бюджету ФОМС ущерб на десятки миллионов рублей.

Во взаимодействии с миграционной службой нам удалось выявить поддельные разрешения на временное проживание и виды на жительство. По результатам работы с пенсионным фондом мы обнаружили фиктивные трудовые договоры. В отсутствии налаженного и регламентированного информационного обмена эта работа проводилась, по сути, в ручном режиме и заняла много времени. А для получения своевременного результата необходимо организовать межведомственный информационный обмен в режиме онлайн, либо, как минимум, предусмотреть те или иные разумные сроки на проверку документов специалистами страховых медицинских организаций.

На территории Свердловской области с ноября 2021 года временно проживает почти 34 тысячи иностранных граждан и лиц без гражданства, имеющих полисы ОМС четырех страховых организаций – это без учета граждан из новых российских регионов. Полисы выданы на основании правоустанавливающих документов, представленных застрахованными. При этом из 34 тысяч почти 5 тысяч полисов аннулированы в этом году по причине их нелегального получения. То есть 14% полисов были выданы по фиктивным документам.

Обнаружилась эта схема практически случайно – в наш Фонд обратилась одна из крупнейших в регионе клиник и сообщила о многочисленных визитах иностранцев, которые сначала обращаются за платной консультацией, не имея на руках полиса, а затем, после получения информации о стоимости лечения, обращаются уже с полисом. При этом между двумя этими визитами проходит буквально день-два, максимум – три дня. Цель этих попыток очевидна – пройти дорогостоящее лечение в России. В результате проведенной работы подтвердились факты неправомерного получения данной категорией лиц полисов ОМС по поддельным документам. Для установления достоверности разрешений на временное проживание и видов на жительство было проверено почти 4 тысячи документов, из которых более 40% (или 13,2% от их общего числа) оказались подделкой.

Прибывшие в Россию граждане стран ЕАЭС предъявляют трудовые договоры, и подделка также касается в большей степени именно этого документа. При сверке данных с Пенсионным фондом 34% трудовых договоров оказались фиктивными.

В целом, это только часть проблемы, касающейся получения иностранцами медицинской помощи. Мы провели анализ выплат страховщиков, в том числе в отношении дорогостоящих случаев лечения. В результате выборочной проверки выявлено, что более чем в 60% случаев помощь оказана лицам с поддельными документами. Почти 2,5 тысячи незаконно застрахованных лиц были пролечены на сумму свыше 73 миллионов рублей. Из числа медицинских организаций у иностранцев в наибольшей степени востребованы наш перинатальный центр, детские клиники, кардиологические и онкологические диспансеры. Во многих случаях стоимость лечения одного пациента превышает полмиллиона рублей. Полагаю, что масштаб цифр заставляет задуматься.

Что нами было проделано в этой ситуации? Прежде всего, мы наладили взаимодействие Фонда с Миграционной службой и Пенсионным фондом для обмена информацией с целью выявления нарушителей миграционного законодательства и уведомили всех участников системы ОМС. Материалы по обнаруженным нами эпизодам были переданы в правоохранительные органы с целью организации противодействия мошенничеству. Кроме того, мы предложили ряд организационных и технических решений, среди которых: ограничение количества пунктов выдачи полисов ОМС иностранным гражданам, отказ от работы по доверенности, установка видеонаблюдения в офисах, фотографирование иностранного гражданина с развернутым документом и пр.

Однако, в настоящий момент все эти меры эффективны только постфактум, они пока имеют ограничивающий, а не исключающий характер и помогают избежать необоснованных трат в региональной и в целом в системе ОМС в будущем. Система ОМС функционирует таким образом, что деньги идут за пациентом, поэтому мы получаем возможность выявлять нарушителей только после того, как они уже получили лечение и, в большинстве случаев, уже покинули пределы России и вернулись в свои страны.

Приходится признать, что пока еще вся информация, которую нам сейчас удаётся получать, приходит, как минимум, с месячным опозданием. Недобросовестные пациенты все это прекрасно понимают и действуют «день в день» – если сегодня закончилось лечение, то завтра они уже у себя в стране. Однако, те меры, которые были предприняты, в частности, видеонаблюдение и фотографирование с документом, оказывают достаточно серьезное психологическое воздействие. Сегодня мы уже получаем сведения от страховщиков, как такие пациенты – придя в офис и увидев, что там висит видеокамера и соответствующее объявление, что им предлагают сфотографироваться – просто разворачиваются и уходят. Поэтому такие меры хоть и не исключают, но в некоторой степени ограничивают возможные злоупотребления.

Комплексное решение проблемы мы видим в использовании Системы межведомственного электронного взаимодействия (СМЭВ), которая представляет собой федеральную государственную информационную систему, включающую базы данных и обеспечивающую единый документированный способ информационного взаимодействия органов и организаций. Право участия в СМЭВ Территориального Фонда (наряду с другими ведомствами – ФНС, ПФР и др.) закреплено законодательно. Организация информационного взаимодействия позволит в режиме реального времени выявить фиктивные документы на этапе оформления полиса ОМС. В отношении же граждан государств-членов ЕАЭС, заключивших трудовой договор, необходимо наладить обмен информацией между органами ОМС и ПФР, что также позволит исключить подлог на этапе оформления полисов.

На сегодняшний день Федеральный ФОМС и Министерство здравоохранения готовят изменения в федеральное законодательство, в Правила медицинского страхования и в порядок информационного обмена. Те проекты, которые сейчас прорабатываются, учитывают все вышеизложенное. Мы надеемся, что в самое ближайшее время (до конца 2022 года) эти изменения будут, наконец, утверждены.